La crisis sanitaria provocada por el COVID-19 ha sido como un jarro de agua fría afectando a nuestras vidas en todos sus ámbitos. En este contexto, la consecuencia más grave y directa es aquella que afecta a nuestra salud, por lo que es de gran importancia saber la repercusión que puede tener en el caso de que tengamos suscrita una póliza de seguro de personas.
Antes de nada, téngase en cuenta que, según la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, se entiende por seguro de personas a aquel que: “Comprende todos los riesgos que puedan afectar a la existencia, integridad corporal o salud del asegurado”. En consecuencia, entre otros, lo son: (i) el seguro de vida; (ii) el seguro de accidente; (iii) el seguro de enfermedades y asistencia sanitaria; (iv) el seguro de decesos y dependencias.
De todo ello, lo importante es entender que, mediante la póliza que se suscribe con la aseguradora, ésta se obliga a pagar una cantidad económica pactada o a cubrir el coste de la prestación de un servicio (por ejemplo, un servicio de ortodoncia), si ocurre el evento que se asegura (por ejemplo, el fallecimiento en la póliza de seguro de vida o el dolor de muelas en una póliza de seguro dental).
En este sentido, de entrada, nuestra aseguradora está obligada a cubrir económicamente el evento asegurado si éste llega a ocurrir. No obstante, la aseguradora podrá eximirse del pago si se dan unas circunstancias concretas, las cuales siempre deberán estar recogidas en la misma póliza. Dichas circunstancias reciben el nombre de “exclusiones”, pudiendo ser generales de la póliza (aplicables a todo lo asegurado en la póliza) o exclusiones relativas a un evento en concreto, en el caso de que la póliza asegure varios eventos (por ejemplo: que la misma póliza asegure a la vez el fallecimiento, la enfermedad y los gastos del sepelio, pero la exclusión concreta solamente sea aplicable al fallecimiento).
Y aquí, es donde entra en escena el COVID-19, debido a que, en un gran número de casos, las pólizas de seguro de personas contienen como “exclusión” el hecho de que el evento asegurado haya sido producido o sea consecuencia de epidemias o pandemias. Por lo tanto, la obligación de cubrir el evento asegurado por parte de la aseguradora dependerá de si la póliza que hemos suscrito contiene o no esta exclusión.
Aún así, no todo es blanco o negro, y justamente por ello es necesario saber:
- Que la pandemia o epidemia deben estar declaradas de forma oficial por organismos competentes para ello, tanto a nivel nacional como internacional.
- Que habrá que fijarse en la redacción literal de la “exclusión” para deducir con absoluta certeza si el evento está cubierto o no.
- Al ser esta “exclusión” una clausula limitativa de la póliza de seguro, para que sea válida y oponible por parte del seguro, tiene que estar firmada por el asegurado.
En esta medida, la eventual pandemia del COVID-19 sin duda podrá ser un supuesto de exclusión que la aseguradora podrá invocar con el fin de “excusarse” del pago o cobertura acordada en el contrato. Y es por ello, que antes de nada es importante revisar si la póliza que hemos suscrito contiene o no ésta exclusión con especial atención a los extremos que acabamos de comentar y, finalmente, si esta exclusión se aplica a toda la póliza o si solamente afecta a una parte de lo asegurado.
Aún así, independientemente de esta “exclusión”, en ocasiones las compañías de seguros tratan de evitar el pago de la indemnización alegando incumplimientos por parte del asegurado. Ciertamente, en la mayoría de los casos, las aseguradoras se niegan a cubrir el siniestro alegando que el asegurado no informó o dio datos inciertos en cuanto su estado de salud, aumentando así la probabilidad de producción del evento asegurado. Esto también es relevante de cara al COVID-19, puesto que se conoce que haber tenido enfermedades respiratorias recientemente, problemas de coagulación o tener edad avanzada pueden ser factores de riesgo si se contrae el COVID-19.
Es justamente en este momento cuando tiene gran importancia el CUESTIONARIO que nos facilita la compañía de seguros a la hora de suscribir la póliza, del que dependerá la posibilidad del asegurado de hacer valer su derecho de cobrar la indemnización.
En conclusión, la “exclusión” contenida en la póliza no supone categóricamente la pérdida del derecho a cobrar lo pactado, ni tampoco la ausencia de la misma asegura el éxito total de la reclamación frente al seguro. Por ello, es clave realizar un análisis personalizado para cada situación.
A este respecto, desde CALDERON-CORREDERA ABOGADOS, SLP subrayamos que nuestro primordial objetivo es proporcionar al cliente los mejores medios para la defensa de sus derechos, con el mayor compromiso y un asesoramiento especializado.
