Prestación por incapacidad temporal: Supuestos de pérdida, suspensión y anulación

Prestación por incapacidad temporal: Supuestos de pérdida, suspensión y anulación

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Hoy en día todas las personas hemos tenido que soportar a lo largo de nuestra vida laboral una enfermedad o accidente, que nos ha impedido por unos días o semanas, desarrollar nuestra profesión o actividad laboral al cien por cien, ya sea porque hemos sufrido un accidente laboral mientras desempeñábamos nuestras funciones, bien como consecuencia de una enfermedad común. Ante esta Incapacidad temporal (IT), el Sistema de la Seguridad Social incorpora una acción protectora que trata de paliar esa “suspensión” del contrato laboral mientras dure el impedimento para desempeñar el trabajo. La IT se caracteriza por la falta de disposición para el trabajo provocado por una enfermedad ya sea de carácter común o profesional, la necesidad de asistencia sanitaria, y la presumible curación a corto o medio plazo. Además, como podemos imaginar, es una situación que no viene originada por el propio trabajador ya que nadie quiere tener un accidente o estar enfermo por alguna patología.

Llegados a este punto ¿Qué tipo de prestación recibe el trabajador durante la IT? La respuesta a esta pregunta la encontramos en los artículos 169 y 171 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS en adelante). Estos preceptos indican que el trabajador recibirá, mientras dure la IT, asistencia sanitaria y una prestación económica o subsidio que equivaldrá a un porcentaje concreto de la base reguladora del trabajador. En cuanto al subsidio, el empresario puede elegir quien sea hará a cargo de la misma: el INSS, la mutua colaboradora o la propia empresa si asume voluntariamente la colaboración en la gestión de la prestación.

Por otra parte, en cuanto a los requisitos que se han de reunir para que un trabajador concreto pueda beneficiarse del subsidio de IT, aparte de tener la necesidad de recibir asistencia sanitaria y estar impedido para desempeñar las tareas propias del puesto de trabajo, el trabajador debe estar afiliado y en situación de alta, o en situación asimilada el alta, según los artículos 165 y 166 LGSS, y haber cotizado el periodo mínimo, que para el caso de IT derivada de enfermedad común es necesario haber cotizado 180 días dentro de los 5 años inmediatamente anteriores al hecho causante, y para el caso de IT derivada de accidente laboral, la norma indica que no existe periodo de carencia previa.

Por lo que respecta a la duración del subsidio por IT, el artículo 169 LGSS expresa que, en caso de accidente o enfermedad, cualquiera que sea su causa, esta durará 365 días prorrogables otros 180 días cuando se pueda presumir que el trabajador puede dársele de alta médica por curación o mejoría, siendo computables dentro del periodo máximo de duración las recaídas y los días de observación. Es importante indicar que pasados estos 545 días naturales el trabajador pasará por una revisión donde le determinarán, de seguir la contingencia, el estado de la incapacidad a efectos de su calificación, otorgándole un grado de incapacidad.

Pérdida prestación incapacidad temporal. Seguridad Social. Accidente laboral. Subsidio trabajador. Calderón-Corredera Abogados Madrid. Laboralistas.

Entrando ahora en materia objeto de este artículo, el artículo 175 LGSS expresa que el derecho al subsidio por IT podrá ser denegado, anulado o suspendido:

A. Cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtener o conservar dicha prestación. Esta actuación debe entenderse desde la vertiente a obtener indebidamente la prestación o al mantenimiento del subsidio, alargado por más tiempo la incapacidad que dio origen al subsidio, dándole a entender a la Administración una realidad totalmente distinta. Por lo que respecta a las Mutuas, en virtud del artículo 80.1 del Real Decreto 1993/1985, de 7 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre colaboración de la Mutua de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, estas tienen la potestad de denegar, anular o suspender la prestación por IT. Así lo ha manifestado también las STS de 5 de octubre de 2006, núm. Rec. 2966/2005 y STS de 18 de febrero de 2009, núm. Rec. 2116/2007, indicando que las Mutuas tienen potestad para extinguir la prestación en este tipo de casos, pero no la tienen para imponer sanciones en virtud de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social (LISOS en adelante) ya que es una facultad reservada a las Entidades Gestoras.

B. Cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena. Hay que añadir que no debe considerarse un motivo de denegación, suspensión o anulación si el trabajador concreto puede compatibilizar el trabajo con la percepción del subsidio por IT. Me refiero a casos en que una persona concreta tiene dos puestos de trabajos totalmente diferentes entre sí y encuadrados tanto en el régimen general como en un régimen especial (pluriactividad). En estos casos, es lógico pensar que puede existir compatibilidad si las actividades desempeñadas en un puesto de trabajo son principalmente de carácter físico, y en el otro, de carácter intelectual. Ejemplo: persona que colabora con una asesoría fiscal realizando la contabilidad a empresas y que los fines de semana trabaja en un taller. La STSJ Canarias núm. 256/2010, núm. Rec. 215/2008, ha expresado que “aplicando la doctrina jurisprudencial que la sentencia de instancia destaca hay que decir que el mero hecho de figurar en alta en el RETA mientras se está de baja laboral por enfermedad en el RGSS no es causa de denegación de la prestación por esta IT, puesto que lo incompatible con la enfermedad es el trabajo efectivo”.

C. Cuando el beneficiario, sin causa razonable, rechace o abandone el tratamiento que le fuera prescrito por el médico. En este caso la consecuencia directa es la suspensión del subsidio por IT. Ahora bien, hay que tener en cuenta que el artículo 2.4 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, indica que “todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito”. En otras palabras, el paciente puede rechazar el tratamiento sin que ocurra nada con su prestación por IT, pero este rechazo deberá constar por escrito ya que de lo contrario quedará suspendido el subsidio.

La jurisprudencia menor entiende que una de las causas que permiten suspender el subsidio es la falta de observancia del lesionado a seguir las indicaciones del médico orientadas a obtener la curación. Así lo ha manifestado la STSJ de Andalucía núm. 19/1998, núm. Rec. 2183/1996: “la actuación del trabajador -participar el 15 de octubre de 1994 en un partido de fútbol sala, cuando se encontraba en situación de baja médica por cervicoartrosis- encaja perfectamente en dicha causa extintiva, dada la incompatibilidad entre la lesión diagnosticada y actividad deportiva desplegada, actuando imprudentemente al practicar un deporte que requiere, correr, saltar, chocar, rematar de cabeza… etc. y que, inexcusablemente, tenía que repercutir en negativo en la enfermedad por la que estaba dado de baja, de ahí que como la sentencia de instancia no lo entendió así, ha incurrido en infracción de tal precepto denunciado en el motivo jurídico, por lo que se impone su revocación, previa estimación del recurso”.

D. Y, por último, cuando el beneficiario no asista a las convocatorias realizadas por los médicos adscritos al INSS y a las Mutuas para examen y reconocimiento médico. En estos casos lo que sucede es que se suspende de manera cautelar el derecho al subsidio por IT mientras se comprueba si la falta de comparecencia a la convocatoria fue o no justificado, pudiendo producirse, en caso de no justificar su falta de asistencia, la extinción.

El artículo 9 del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por Incapacidad Temporal, indica que el trabajador podrá ser citado con una antelación mínima de 4 días hábiles con el objetivo de comprobar si la situación de incapacidad es real. Este artículo continúa expresando que en caso de que se produzca el incumplimiento por parte del trabajador “se procederá a suspender cautelarmente la prestación económica, y que, si la falta de personación no queda justificada en el plazo de diez días hábiles siguientes a la fecha fijada para el reconocimiento, se procederá a la extinción del derecho al subsidio”.

Es llamativa la STS de 29 septiembre de 2009, núm. Rec. 879/2009, que dictaminó en contra de un trabajador, quien expresaba que desconocía la fecha del reconocimiento médico al no haber sido notificado. El Tribunal, en este caso, resolvió expresando que “el trabajador no justifica en ningún momento […] su ausencia a la cita que tenía en los servicios médico con objeto de ser examinado […] pues si el interesado no tuvo conocimiento de la comparecencia a que fue requerido por la Mutua se debió a su conducta omisiva siendo de resaltar, que la constancia en el aviso de que el telegrama notificado de la comparecencia procedía de la mutua, hacía presumir que su contenido hacía referencia a su situación de incapacidad temporal[…]”.

Como se puede observar en estas líneas, hay cuatro causas que dan pie a las Entidades Gestoras o a las Mutuas para proceder a la suspensión, anulación o denegación de la prestación por IT. Desde mi punto de vista es destacable la situación de las personas en pluriactividad ya que es recomendable que en estos casos se informen adecuadamente, con la ayuda de un profesional, para que le indique si es o no compatible el subsidio por IT y las funciones propias del puesto de trabajo en concreto. De lo contrario, podría darse la situación de que la prestación por IT quedara anulada, suspensa o denegada por parte de la Entidad Gestora o Mutuas de accidentes de trabajo.

Daniel Felipe Yantén Sánchez

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